TPLO
TTA-oud
TTA-Rapid

Kruisbanden bij de hond


Uw hond of kat staat voor een flinke operatie. Het is belangrijk dat u op de hoogte bent van de mogelijkheden en de kosten. Op deze pagina vindt u een overzicht van alle kruisband ins en outs bij de hond. Naast een beschrijving van bouw en functie wordt ingegaan op kruisbandverscheuringen, en beschadigingen van de meniscus.

De meest voorkomende aandoening is het scheuren van de voorste kruisband. Een overzicht van de mogelijke operaties met voor- en nadelen geeft u een handvat om te kiezen voor de best passende operatie voor uw hond.

De gegevens zijn gebaseerd op het meest recente en complete boek over kruisbanden bij de hond. Mocht u meer willen weten, dan is dit hét boek: "Advances in the canine cranial cruciate ligament" van Peter Muir". ISBN: 978-0-8138-1852-8. (2010)


Bouw en functie

Eerst even wat inleiding om het verhaal over de verscheuring van de voorste kruisband en de operaties beter te kunnen begrijpen. De knie verbindt het bovenbeen(de femur) met het onderbeen(de tibia). Het is geen eenvoudig gewricht omdat het bij buiging scharniert, een klein stukje roteert, en schuift. De natuur heeft dat elegant opgelost met twee om elkaar heen draaiende voorste kruisbanden, een achterste kruisband, twee kraakbeenplaatjes tussen femur en tibia (de menisci), banden, een gewrichtskapsel en een paar stevige spieren.

De voorste kruisband (bestaande uit twee delen) loopt schuin van buiten naar binnen , van boven naar beneden en van achter naar voor, zoals je je hand in je broekzak steekt. Wanneer deze kruisband scheurt kan het onderbeen te ver naar voren schuiven. De achterste kruisband scheurt zelden. De menisci dienen als stootkussens tussen boven- en onderbeen. Ze zijn heel gevoelig. Wanneer ze beschadigen is dat heel pijnlijk. Door de gewichtsverdeling heeft de binnenmeniscus het zwaarder te verduren dan de buitenmeniscus. Daardoor is het meestal de binnenmeniscus die beschadigd raakt. De belangrijkste spier voor de knie is de quadriceps (bestaande uit 4 delen). Deze spier zit aan de voorkant van het bovenbeen en hecht met zijn pees aan op een uitsteeksel aan de voorkant van het onderbeen (de tuberositas tibiae). In deze pees zit een botje (knieschijf of patella) waarmee hij over een gleuf in het bovenbeen glijdt.


Oorzaak van de verscheuring van de voorste kruisband

Men is er altijd van uitgegaan dat de kruisbanden scheurden door een te grote belasting, net als bij de mens(traumatisch). De laatste jaren is gebleken dat het proces begint met een ontsteking van de kniegewrichten. Daardoor verzwakt de kruisband en breekt in het midden. Bij meer dan 50% van de honden zal ook de voorste kruisband van de andere knie op den duur breken.


Diagnose

Bij de diagnose van aandoeningen van de knie zijn drie zaken van belang. Als eerste de kruisbanden: De voorste kruisband kan geheel of gedeeltelijk gescheurd zijn. Bij een totale verscheuring kan de diagnose door middel van twee testjes gesteld worden. De tibia compressie test en het schuiffenomeen. Hierbij wordt gekeken of het onderbeen abnormaal ver naar voren kan bewegen ten opzichte van het bovenbeen. Op een röntgenfoto is zichtbaar of boven en onderbeen ten opzichte van elkaar verschoven zijn. Bij een gedeeltelijke verscheuring is die abnormale beweging of verplaatsing er niet. De diagnose daarvan zal alleen gesteld kunnen worden door in het gewricht te kijken door middel van een operatie, of beter, door middel van arthroscopie (met een scoop door een heel klein gaatje). De achterste kruisband is zelden beschadigd.
Als tweede de menisci, vooral de binnenmeniscus: deze kan scheuren of dubbelklappen. De menisci zijn goed te inspecteren tijdens de operatie of via een artroscopie.
Als derde is het van belang te weten hoe ernstig het gewricht ontstoken is en hoeveel botwoekering er al is opgetreden. Botwoekeringen zijn op een röntgenfoto zichtbaar. De mate van ontsteking en beschadiging van het gewrichtsslijmvlies en het kraakbeen is alleen bij de operatie of via arthroscopie te beoordelen. Drie dagen na het scheuren begint het gewricht al microscopische veranderingen te vertonen.
Deze overwegingen maken dat operatie verreweg de beste optie is.


Operatieve behandelingsmogelijkheden

Om dit te behandelen zijn er verschillende mogelijkheden die in twee hoofdgroepen uiteenvallen:

A: De functie van de band vervangen:
  1. Vervangen van de kruisband door een eigen pees of een kunstpees. Hiervoor zijn verschillende technieken en materialen toegepast. Ze blijken minder goed te werken en leiden tot veel complicaties. Mogelijk doordat in het gewricht al een ontsteking aanwezig is.
  2. Een bandje aan de buitenkant om de knie. Aan de achterkant om de fabella vastgezet (een beentje in de pees van een buigspier van de knie) en aan de voorkant door een gaatje in het onderbeen. Deze methode wordt nog veel toegepast. Het probleem daarbij is dat het bandje op den duur breekt of zo ver oprekt dat het geen functie meer heeft. Ook kan het worden afgestoten of ontsteken. Ook de fabella kan afbreken. De arthrose in het gewricht zal zich sneller ontwikkelen dan bij de onderstaande technieken. Vanwege deze redenen kiezen wij alleen voor deze techniek wanneer onderstaande nieuwe techniek voor de eigenaar te kostbaar is.


B: de beweging van de knie aanpassen:

  1. TPLO (tibial plateau leveling operation). Hierbij wordt de bovenkant van het onderbeen naar voren gekanteld zodat het bovenbeen er niet meer aan de achterkant afrolt. Dit is echter een zeer ingrijpende operatie met veel zaagwerk. Daarnaast wordt de druk op de binnenmeniscus sterk verhoogd waardoor die meniscus sneller zal scheuren.
  2. TTA (tuberositas tibiae advancement). Hierbij wordt de aanhechting van de kniepees aan het onderbeen meer naar voren verplaatst waardoor het onderbeen niet meer naar voren kan schuiven. Hierbij neemt de druk op de binnenmeniscus juist af waardoor die niet meer zo snel zal beschadigen. Het naar voren verplaatsen van de kniepees wordt bereikt door de aanhechting van de kniepees aan het onderbeen samen met een stuk bot van het onderbeen los te zagen en met een blokje ertussen weer vast te maken. De klassieke operatie maakt gebruik van een grote plaat die met pennetjes in het losse botstuk geslagen wordt. Het onderste deel wordt in het onderbeen vastgeschroefd.De complicaties ontstaan doordat het bovendeel van de plaat er ingeslágen moet worden. Aan de plaat zit een vork die meer naar onder vastgeschroefd moet worden. Daar is niet altijd voldoende ruimte voor. Vandaar dat dit niet bij kleine honden kan worden toegepast. Bij een afwijkende bouw van het onderbeen komt de vork verder achter het bot te staan waardoor de plaat moet worden verbogen, en vastgeschroefd op een minder gunstige plaats.

Al deze complicaties zijn opgelost bij een nieuwe techniek: de TTA-rapid. De plaat wordt totaal met schroeven bevestigd. Het implantaat is veel kleiner waardoor een minder grote snede nodig is, dus minder pijn na de operatie. Het bot heeft meer steun met het nieuwe implantaat. Dit implantaat is bovendien hol, en open aan de zijkanten waardoor het volledig met botweefsel doorgroeid wordt. Het kan bij alle hondenrassen worden toegepast. Van de allerkleinste tot de allergrootste.
Om deze redenen hebben wij een sterke voorkeur voor deze nieuwe operatietechniek: de TTA-Rapid


TTA-Rapid: Tuberositas Tibiae Advancement nieuwe techniek
Werkwijze TTA-Rapid
  • De eerste stap is het maken van een goede zijdelingse röntgenfoto waarop door middel van het intekenen van lijnen en hoeken de maat van het implantaat bepaald wordt. We hebben alle 21 maten op voorraad zodat het best passende implantaat gekozen kan worden en de operatie direct na het maken van de röntgenfoto’s gestart kan worden.
  • De volgende stap is het verwijderen van de kapotte kruisband. Een gescheurde kruisband is als een wond die ontstekingsbevorderende producten produceert. Die producten hebben een schadelijke invloed op het gewricht. Door de restanten van de kruisband te verwijderen stopt die invloed.
  • Indien nodig wordt het achterste meniscusbandje van de binnenmeniscus losgemaakt. Dit is afhankelijk van de reeds ontstane schade aan de meniscus.
  • Als dit voltooid is kan met speciaal instrumentarium het gaatje in het onderbeen exact op de juiste plaats geboord worden, een richtapparaat geplaatst en de voorkant van het onderbeen d.m.v. een oscillerende (trillende) zaag los gemaakt. Heel voorzichtig wordt door middel van een hevel ruimte gemaakt voor het implantaat. Uit de mergholte van het onderbeen kan dan wat beenmerg geoogst worden.
  • Nu kan het implantaat geplaatst en vastgeschroefd. Het geoogste beenmerg wordt in de holte van het implantaat en tussen de botdelen aangebracht. Dit zorgt ervoor dat het lichaam zeer snel de ruimte vult met stevig beenweefsel. Het sluiten van de wond maakt de operatie compleet. Een paar dagen verband voorkomt zwelling van het wondgebied.
  • Medicatie: 1 week antibiotica en 3 weken pijnstiller.

Nabehandeling
  • De eerste drie weken na de operatie is kort uitlaten aan de lijn toegestaan en mag de patiënt niet springen of traplopen.
  • De drie weken erna mag er langzaam weer langer gewandeld worden maar springen is niet toegestaan.
  • Na zes weken maken we eventueel een controle rontgenfoto om te zien of alles nog goed op zijn plaats zit en er voldoende botingroei is. Afhankelijk daarvan zal het bewegingsregime worden aangepast. Wanneer het herstel zeer voorspoedig verloopt is een controlefoto niet nodig.
  • Als alles goed is gegaan kan daarna in een paar weken de normale activiteit weer worden opgebouwd.

Kostenplaatje Vanwege de relatief kostbare implantaten valt deze techniek in de duurdere categorie. Doordat de operatietijd korter is, en er minder complicaties optreden, kunnen we deze operatie toch voordeliger aanbieden dan de traditionele TTA en TPLO. De kosten voor de operatie alleen zijn 985,=. De kosten voor de röntgenfoto's voor en na de operatie, de antibiotica en pijnstillers zijn samen 290,=. Zodoende komt het totaal op 1275,= euro. Deze kosten zijn zonder de eventuele extra aanvullende behandelingen zoals hieronder vermeld worden.

Aanvullende behandelingsmogelijkheden Zoals eerder aangegeven is bij bijna alle honden het scheuren van de kruisband het gevolg van ontsteking van het gewricht. Die ontsteking is niet over na de operatie. Langzaam zal in de loop van jaren het gewricht verder ontsteken en zullen botwoekeringen ontstaan. We spreken van arthrose. Dit proces gaat sneller als de restanten van de kruisbanden niet verwijderd worden.
Een positieve invloed op het proces hebben de volgende maatregelen en behandelingen:
  1. Beperken van overgewicht: Dit heeft twee redenen. Allereerst zal minder gewicht de gewrichten minder belasten. Daarnaast produceert vetweefsel stoffen die ontstekingsbevorderend zijn.
  2. Gebruik van NSAID’s (pijnstillers): Deze remmen niet alleen de pijn maar ook de ontsteking in het gewricht. Ze hebben een remmende invloed op de kraakbeenafbraak.
  3. Glucosamine en chondroitinesulfaat: Alhoewel onderzoeken niet allemaal het effect kunnen aantonen lijkt het er wel op dat er een gunstig effect op het kraakbeen is.
  4. Omega 3 en 6 vetzuren: Deze meervoudig onverzadigde vetzuren hebben een remmende werking op ontstekingen, ook in het gewricht.
  5. Een geheel nieuwe en veelbelovende methode is ACP. (Autoloog Conditioned Plasma). Dit wordt momenteel met succes toegepast bij gewrichtsproblemen bij mensen. Ook in de diergeneeskunde zijn Diergeneeskunde Universiteiten en orthopedische klinieken gestart met deze behandeling. Ook wij bieden deze therapie aan. De resultaten zijn veelbelovend. Hierbij wordt 15 ml bloed afgenomen en in een speciaal systeem gecentrifugeerd. Daarbij worden de bloedplaatjes met groeifactoren gescheiden van de rest van het bloed. Deze bloedplaatjes met groeifactoren worden teruggespoten in het gewricht. Een volledig lichaamseigen methode dus! Deze therapie kan direct bij de operatie worden toegepast.
  6. Voor eigenaren die er voor openstaan zijn er ook homeopathische middelen die met succes kunnen worden toegepast. Deze middelen moeten dan wel specifiek voor elk dier apart worden uitgezocht.

    Deze aanvullende maatregelen werken dus ook op het andere kniegewricht met de nog intacte kruisbanden !!!


Zal het mogelijk zijn de ontsteking in het nog intacte gewricht zo ver te remmen / herstellen dat de kruisbanden in het andere gewricht niet meer scheuren?
Samen met u kunnen we proberen een stap te maken in de goede richting.

Verantwoording kwalificatie en certificering uitvoerend chirurg: John J.L. Pijnappel Met enige trots kan ik vermelden te hebben mogen deelnemen aan de intensieve training bij de ontwikkelaars van deze techniek. De training werd voor de tweede maal gegeven (de eerste keer in Italië, de tweede keer in België) en momenteel (maart 2013) hebben 34 dierenarts-orthopeden wereldwijd (waarvan drie in Nederland) het certificaat behaald.